LAS MALFORMACIONES CRÁNEO–CERVICALES Y LOS TRATAMIENTOS OSTEOPATICOS

Dr. Antonio Ruiz de Azúa Mercadal
Médico osteópata (Barcelona)

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MALFORMACIONES CRÁNEO–CERVICALES

Las malformaciones congénitas del tejido nervioso de la columna vertebral pueden producir en los músculos que están bajo su influencia (miotomo) un estado de irritación, contracción y dolor de características crónicas. Esta contracción permanente produce una alteración vasomotora con exudado de sustancias al tejido intersticial con la consiguiente inflamación y edema. Si esta situación persiste con el tiempo, los tejidos se irán fibrosando y retrayendo. Todo esto se perpetuará en un círculo cerrado de dolor y contracción. Con el tiempo esta rigidez y contracción secundarias se hacen independientes de las causas que las produjeron.

No siempre hay una concordancia entre los signos radiográficos y los síntomas que padecen los pacientes con malformaciones cráneo-cervicales. Tenemos que distinguir entre la sintomatología por acción directa de las malformaciones y la producida por las lesiones secundarias en los tejidos periféricos a la malformación. Por ejemplo, podemos observar que los grados de desviación de una escoliosis (medida mediante radiografías) permanece estable mientras que el paciente sufre un aumento de su dolor de espalda. En ocasiones también podemos observar un paciente que sufre un aumento progresivo de parestesias y dolor en las extremidades superiores, sin que se produzca modificación del tamaño de la cavidad siringomiélica.

BASES DEL TRATAMIENTO OSTEOPATICO

La rehabilitación y la osteopatía son muy útiles en las malformaciones cráneo-cervicales. No debemos hablar de lesiones neurológicas no recuperables, sino de lesiones neurológicas no rehabilitadas.

La osteopatía no corrige las deficiencias de las estructuras anatómicas pero sí mejora la fisiología de los tejidos blandos que las rodean.

Para entender la base de los tratamientos osteopáticos tenemos que remontarnos a las consideraciones que postuló el fundador de la osteopatía, el Dr. Still. Lejos de lo que se afirma, el Dr. Still era un defensor de la utilización de la cirugía cuando las técnicas osteopáticas fracasaban, por lo que los tratamientos osteopáticos deberían ser complementarios de los quirúrgicos.

Las fascias son los tejidos que rodean y unen todos los órganos del cuerpo humano. A través de ellas llegan los nutrientes y el oxígeno a todas las células del organismo. Para explicar el funcionamiento de las fascias, el Dr. Still empleaba una analogía en la que comparaba a las fascias, constitutivas del tejido conjuntivo, con un campo de cultivo. La sangre que aporta la circulación sanguínea riega este “campo de cultivo” fascial con las sustancias nutritivas mientras que los sistemas venoso y linfático lo drenan. La dirección y coordinación del riego de los tejidos fasciales vendría determinado por el sistema nervioso. Si se produce una compresión nerviosa o una disminución de la circulación sanguínea, este terreno no se irriga bien, con la consiguiente alteración de la fisiología celular.

En el interior de las fascias encontramos redes de fibras de colágeno que contribuyen a darles forma. Dichas redes forman un armazón de características viscoelásticas sensible a las tracciones producidas durante la terapia manual. Mediante las técnicas osteopáticas tisulares se actúa sobre la estructura de las fibras de colágeno aumentando la elasticidad de los tejidos. Con el tiempo disminuye la retracción y la fibrosis y mejora la circulación intersticial. Todas estas mejoras físicas producen una disminución de los síntomas (dolor, etc).

En algunas publicaciones médicas se puede leer que la mejora de la sintomatología obtenida mediante un tratamiento osteopático con plantas medicinales, acupuntura y movilizaciones vertebrales son debidos al efecto placebo. Estas afirmaciones sólo demuestran el desconocimiento que se tiene de la osteopatía. En osteopatía no se recetan plantas medicinales, ni se practica acupuntura y las manipulaciones vertebrales sólo son una de las numerosas técnicas que realizan los osteópatas. En las páginas web de algunas asociaciones internacionales de enfermos de Arnold-Chiari se puede leer que la osteopatía no es recomendable en los pacientes con enfermedades cráneo-cervicales. Se parte de la base de que en osteopatía sólo se realizan manipulaciones vertebrales, ignorando que los osteópatas poseen técnicas muy útiles de tratamiento de los tejidos blandos. Para agravar esta ignorancia el término osteópata es utilizado por numerosas personas que emplean técnicas que nada tienen que ver con la osteopatía.

Es difícil que se dediquen recursos económicos en la investigación osteopática. La osteopatía no está reconocida por la sanidad pública y no interesa a los laboratorios farmacéuticos, principales responsables de la financiación de la investigación médica. También dificulta la investigación el hecho de que no se puede comparar los tratamientos osteopáticos realizados por diferentes osteópatas (con distinta experiencia) en pacientes diferentes.

Pretender realizar un protocolo de tratamientos osteopáticos es desconocer que este tipo de terapia manual no se puede estandarizar ya que hay que basarse en las particularidades de cada individuo. También es difícil realizar protocolos de tratamientos en las malformaciones cráneo-cervicales por el hecho de que bajo este nombre reunimos un conjunto de enfermedades sin un límite bien definido entre ellas. Por ejemplo, muchas de estas enfermedades tienen en común el aumento de tensión en la médula espinal, pudiendo superponerse los signos y síntomas de una enfermedad de Arnold Chiari con los de una siringomielia o una escoliosis idiopática.

Como ya hemos indicado, parte de los síntomas de las malformaciones cráneo-cervicales se localizan en los tejidos blandos (músculos, fascias, tendones, etc). Actuar sobre los tejidos blandos no es tratar la causa primaria (tratamiento etiológico) pero sí nos permite mejorar la calidad de vida de estos pacientes, que es lo que se pretende.

Las fascias y las inserciones tendinosas son estructuras muy sensibles al dolor por encontrarse en ellas gran cantidad de terminaciones sensitivas. Todas las contracturas musculares crónicas causadas por una irritación nerviosa, por una sobrecarga mecánica o por tensiones de origen emocional, estimulan estos receptores nerviosos y producen dolor. Es posible que esta situación sea uno de los orígenes del dolor en los puntos gatillos (trigger points).

OSTEOPATÍA CRANEO SACRA

Para los tratamientos de los trastornos músculo-esqueléticos el Dr. Sutherland propuso las terapias osteopáticas cráneo-sacras. En este breve artículo no se pueden exponer las bases anatómicas en las que se basaba, pero sí citaremos que describió la presencia de una fuerza mecánica que discurre por el interior de la columna vertebral desde el cráneo hasta el sacro. Sutherland atribuía la transmisión de esta fuerza a la acción que ejercía la duramadre espinal. Para llegar a esta conclusión utilizó la palpación, ya que en aquel tiempo se desconocía el TAC y la RMN. Gracias a las investigaciones del neurorradiólogo Dr. Roth, actualmente defendidas por el neurocirujano Dr. Royo-Salvador, sabemos que existe una fuerza desde el interior de la masa encefálica que se transmite a través de la médula espinal, por el interior de la columna vertebral, hasta la inserción en el coxis mediante el “filum terminale” y el ligamento sacro-coxígeo. Esto ha sido demostrado mediante imágenes de TAC y RMN.

En las técnicas cráneo-sacras se realizan ligeras presiones con las manos sobre la cabeza y la cintura pélvica. Estas técnicas apenas producen movilizaciones en las articulaciones vertebrales. El posicionamiento de las manos del osteópata en la base de la cabeza del paciente (a la altura del hueso occipital) es agradable y relaja de forma pasiva la musculatura posterior del cuello. Si, como sus detractores indican, las técnicas osteopáticas cráneo-sacras sobre la zona occipital (también conocidas como de compresión del IVº ventrículo) no producen ninguna acción, significaría que no son peligrosas y, como mínimo, no estarían contraindicadas. El apoyo de la mano del osteópata bajo el sacro del paciente tampoco produce grandes movilizaciones vertebrales por lo que, siguiendo el razonamiento anterior, no encontramos ninguna justificación para contraindicarlas en los pacientes con malformaciones cráneo-cervicales.

TÉCNICAS OSTEOPATICAS FASCIALES

Otras técnicas osteopáticas de interés son todas aquellas que actuando sobre las fascias están dirigidas a dar libertad a las articulaciones en las que se insertan, como por ejemplo las técnicas de liberación de los omóplatos. Este par de huesos están situados en un lugar clave de la espalda; de ellos parten músculos que los conectan con la extremidad superior, con la cabeza y con la columna vertebral. Si mejoramos la movilidad de los omóplatos producimos una mejora en la tensión de la musculatura de toda la espalda. En la técnica más sencilla de liberación fascial de los omóplatos el paciente se estira sobre la camilla de forma que sus omóplatos reposan sobre la cara palmar de las manos del terapeuta. A continuación el osteópata, aprovechando el peso y la respiración del propio paciente, realiza con sus manos unos pequeños movimientos y el paciente va ganando progresivamente movilidad en esa zona.


CONTRAINDICACIONES DE LAS TÉCNICAS DIRECTAS DE MANIPULACIÓN VERTEBRAL Y SACRO-ILIACA (GRAN VELOCIDAD Y PEQUEÑA AMPLITUD)


Dr. Antonio Ruiz de Azúa Mercadal
Médico osteópata (Barcelona)


El colágeno constituyente del cartílago, de los tendones y de las fascias forma una malla muy compacta que, tras ser sometida a una tracción moderada, posee una cierta capacidad de recuperación. Las manipulaciones vertebrales bruscas o repetidas, si no han estado bien indicadas, pueden producir la fatiga del colágeno e impedir su capacidad de autorregeneración. Las lesiones en el colágeno constituyente de los ligamentos vertebrales pueden ser causa de inestabilidad vertebral.

Las manipulaciones vertebrales (técnicas directas vertebrales de gran velocidad y de pequeña amplitud) están formalmente contraindicadas en las malformaciones cráneo–cervicales. Movimientos rápidos en una vértebra irregular pueden producir desplazamientos imprevisibles. Asociados a las malformaciones óseas se encuentran malformaciones en los tejidos blandos que unen a las vértebras, por lo que la biomecánica vertebral de esta zona es inestable.

Las manipulaciones vertebrales con técnicas directas tiene que reunir las siguientes condiciones:

1º. La manipulación tiene que estar bien indicada y justificada.

2º. No tienen que existir alteraciones en la forma de las vértebras que constituyen la articulación a manipular. Por ejemplo, no se pueden manipular malformaciones congénitas ni artropatías degenerativas de origen artrósico.

3º. Al realizar una manipulación se debe aplicar la menor fuerza posible y dirigirse en una dirección precisa. Para ello la articulación tiene que estar bien localizada.

4º. El número de sesiones será el mínimo posible.

5º. Hay que tener en cuenta la globalidad del cuerpo humano y los efectos a distancia que una manipulación puede producir sobre otras estructuras.

La existencia de enfermedades con una médula a tensión introduce un nuevo elemento a tener en cuenta en las contraindicaciones de las manipulaciones directas de la columna vertebral. Las manipulaciones directas se basan en los estudios de la fisiología articular clásica, en los que no se valora la tensión en los componentes del interior del conducto vertebral (médula, meninges, etc). Podemos considerar al conjunto de la médula y sus meninges como una unidad anatómica a tensión. Así, la médula y sus anexos podrían considerarse como uno de los elementos estructurales de mayor longitud en el cuerpo humano. Por consiguiente, en los pacientes con enfermedades en las que esta fuerza de tracción o tensión medular esté incrementada, las manipulaciones bruscas de la columna vertebral podrían ser la causa de lesiones (locales o a distancia) en la médula.

Entre las contraindicaciones de las manipulaciones articulares vertebrales de gran velocidad y de pequeña amplitud destacaremos:

a) Degeneraciones articulares

1º Procesos artríticos: Artritis inflamatorias, espondiloartritis anquilosante, enfermedad de Scheuermann, etc.

2º Procesos degenerativos artrósicos con peligro de lesión o fractura de las proliferaciones óseas, del cartílago y de la cápsula articular.

3º Inestabilidad vertebral.

4º Enfermedades metabólicas sistémicas que propicien la fragilidad del tejido óseo (enfermedades endocrinas, osteoporosis, tratamientos con corticoides sistémicos, etc).

5º Traumatismos recientes, fracturas, roturas o luxaciones ligamentosas, arrancamientos del periostio.

6º Hiperlaxitud ligamentosa, en especial la inestabilidad atlanto-axoidea (apófisis odontoides inestable).

7º Sinostosis vertebral yatrogénica (unión quirúrgica de las vértebras).

b) Malformaciones óseas congénitas

1º Malformaciones cráneo-cervicales: Arnold Chiari, siringomielia, impresión basilar, retroceso odontoideo, etc.

2º Fijación del “filum terminale” en la espina bífida (Tethered cord syndrome).

3º Espina bífida.

4º Escoliosis idiopática severa.

5º Agenesia de la apófisis odontoides.

6º Hemivértebras.

7º Sacralización de vértebras lumbares y lumbarización de vértebras sacras.

c) Alteraciones cardiocirculatorias y hematológicas

1º Trastornos circulatorios en la base del cráneo (insuficiencia vértebro-basilar, trastornos visuales provocados por una compresión arterial, trastornos en la circulación carotídea, etc).

2º Arteriosclerosis con calcificación aórtica.

3º Aneurisma aórtico.

4º Trastornos de la coagulación (incluidos los tratamientos con medicamentos anticoagulantes). Trombosis.

5º Hipertensión arterial elevada.

6º Infarto de miocardio reciente.

d) Alteraciones neurológicas

1º Hernia y prolapso del disco intervertebral diagnosticados mediante TAC o RMN. En estos casos existen excepciones que se valorarán según el tipo de lesión.

2º Síndrome del “tractus piramidal”.

3º Síndrome de la “cauda equina”.

4º Mielopatías agudas.

e) Psicológicas

1º Enfermedades psiquiátricas graves.

2º Pacientes que expresen temor a la manipulación.

f) Otras

1º Tumores que se asienten en el hueso (benignos y malignos).

2º Enfermedades infecciosas articulares y óseas (osteomielitis infecciosas).

3º Osteomalacia.

4º Pneumotórax.

5º Mujeres embarazadas.

6º Ancianos y niños.