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Costes y
EEF.
Coste: Los
estudios electrofisiológicos son caros. En 1984 , en USA, el
coste estimado de un EEF era de 2000 dólares, sin incluir el
coste hospitalario. La estancia media del Hospital se calcula
entre 5 y 15 días en la mayoría de los casos.
. Conclusiones
del EEF en el síncope.
Conclusiones
basadas en el estudio electrofisiológico
:
A) El rendimiento es
más alto en pacientes con enfermedad cardíaca y el test es más
productivo en este grupo.
B) Los pacientes con
estudio electrofisiológico positivo (generalmente taquicardia
ventricular) tienen peor pronóstico que aquellos con estudio
negativo.
C) Los pacientes en
quienes la terapia es dirigida por el EEF evolucionan mejor que
aquellos en que no puede serlo, aunque no todos los estudios
corroboran este punto. Este último grupo de pacientes tiene
peor pronóstico aunque actualmente no sabemos si está en
relación con la ausencia de tratamiento en los mismos o que nos
encontramos ante un grupo de muy alto riesgo en quienes la
taquicardia ventricular no puede ser suprimida de forma
adecuada.
Aunque la AHA (American
Heart Association) y el ACC publicaron en 1989 en el JACC
las directrices para los estudios electrofisiológicos, en las
cuales recomendaban :" se realizarán los mismos si el
diagnóstico no es obtenido por técnicas no invasivas,
especialmente en pacientes con enfermedad cardiaca orgánica",
quedan hoy día muchos puntos sin resolver que pasamos a
analizar:
1.- En algunos de
los estudios publicados , no ha sido realizado el tilt-test , y
actualmente se considera una prueba de sreening en estos
pacientes . Sin embargo el uso conjunto de EEF y tilt-test
actualmente no proporciona un diagnóstico en el 26 % de los
pacientes. La realidad es que aun sabiendo que el pronóstico de
los mismos es bueno, los pacientes condicionan su vida en función
de que el sincope pueda repetir, lo que repercute tanto en su
aspecto laboral como lúdico, y de forma especial en la conducción
de vehículos como veremos más tarde .
2.- Dado que los
criterios para una anormalidad definida como " específica"
han sido establecidos en base a principios razonables pero sin
una validación rígida, los hallazgos "borderlines"
en los estudios EEF no sabemos actualmente si son significativos
o no, desconociéndose actualmente la especificidad de los
mismos.
3.- El no inducir
una taquicardia ventricular en un estudio electrofisiológico no
descarta la misma como causa de síncope. ¿A qué grupo de
pacientes deberíamos realizar un estudio electrofisiológico en
este momento ? y ¿ Que hacer si no se induce la taquicardia en
un paciente con enfermedad cardiaca?.
4.- ¿ Los estudios
electrofisiológicos proporcionan datos que llevan a la curación
de paciente?. Aunque la tasa de curación es aproximadamente de
un 84% considerando los estudios más recientes en los que
presentan un estudio positivo, en contra del 74 % de los
pacientes con un estudio negativo, esto no está claramente
demostrado.
5.- El EEF en el
estudio del síncope posee como mucho un nivel de evidencia 4 (
nivel 1 el mejor en contra del nivel 5 ), ya que no existen
estudios randomizados, para validar la utilidad de este test en
la prevención del síncope y en la reducción de la tasa de
mortalidad.
6.- La sensibilidad
y especificidad del EEF y los resultados del tratamiento guiado
por el mismo en el sincope recurrente no han sido sometidos a un
riguroso control.
Test de la
mesa inclinada ( TILT TABLE TEST )
El síncope
vasovagal es considerado actualmente como la causa más
frecuente de síncope , especialmente si no hay evidencia de
enfermedad estructural cardiaca o enfermedad cardiovascular
. Por tanto es muy importante identificar reacciones
vasovagales en individuos que presentan cuadros sincopales.
Actualmente la única prueba diagnóstica que ha sido examinada
con rigor para valorar su efectividad en estas situaciones ha
sido el tilt-test.
Muchos estudios
sugieren que la bradicardia-hipotensión asociada con un test
positivo es comparable al síncope vasovagal espontaneo de
mediación neural. Por ello esta prueba se utiliza para inducir
este tipo de síncopes.
Básicamente el test
de la mesa inclinada se basa en colocar al paciente en una mesa
que tiene un apoyo para los pies e inclinarla durante un cierto
tiempo y a una cierta angulación en un esfuerzo por inducir una
reacción tipo vasovagal. El síncope vasovagal no debe de ser
confundido con la hipotensión ortostática la cual es
manifestada durante el test por una súbita caída de en la
presión arterial tan pronto como el paciente es colocado en
posición vertical . El síncope vasovagal sucede en pacientes
que inicalmente tienen una respuesta normal pero muestran una
incapacidad para mantener la presión arterial y la perfusión
cerebral debida a anormalidades de la regulación autonómica.
Históricamente el
tilt-test ha sido usado durante los últimos 50 años para
estudiar la adaptación de la presión arterial y la frecuencia
cardíaca a cambios en la posición; como modelo de respuesta a
la hemorragia; como técnica para evaluar la hipotensión ortostática;
y como un método para el estudio de la respuesta neuroendocrina
y hemodinámica en la insuficiencia cardiaca congestiva,
disfunción autonómica e hipertensión; e incluso como
herramienta de investigación de fármacos.
Durante tales
estudios y de forma casual se evidenciaba que había individuos
que desarrollaban reacciones vasovagales incluyendo el síncope.
El trabajo de Keny publicado en Lancet en 1986 , es
el primero en que se utiliza el tilt-test pasivo ( sin drogas )
para evaluar el síncope inexplicado.
El mecanismo por el
cual el tilt-test induce síncope se puede ver en la . Cuándo
una persona pasa de posición supina a posición vertical entre
300cc y 800 cc de sangre pasan desde el tórax a las
extremidades inferiores, lo que provoca a una disminución del
retorno venoso con una caída del volumen ventricular izquierdo,
con el consiguiente aumento de la contractilidad ventricular.
Existen unos receptores situados en la pared inferior y
posterior del ventrículo izquierdo ( mecano-receptores), los
cuales al ser estimulados producen a través de las fibras C no
mielínicas una descarga sobre el centro vasomotor medular
provocando un aumento de actividad parasimpática y una
disminución del tono simpático. Los receptores pueden ser
estimulados por la distensión cardíaca, por contracciones sístólicas
rápidas, y por sustancias químicas.
La respuesta de
compensación normal ante la realización de un tilt-test es la
siguiente: Taquicardia refleja , aumento de la contracción
ventricular y vasoconstricción. Sin embargo la respuesta en
individuos susceptibles de síncope vasovagal es : Aumento de la
fuerza de contracción en el marco de un ventrículo
relativamente vacío, con activación de los mecanoreceptores
disparándose el reflejo de bradicardia y/o hipotensión. La
liberación de catecolaminas ( como sucede en las situaciones de
ansiedad, miedo, y pánico ) al incrementar bruscamente la
fuerza de contracción cardíaca pueden también activar las
terminaciones nerviosas responsables de disparar este reflejo.
El tilt-test ha
sufrido una evolución muy importante en los últimos años ,
encontrándose en los trabajos publicados diferencias de opinión
con respecto a diversos aspectos de la técnica. Esto ha
motivado la realización de un reciente documento de consenso .
Actualmente se
considera nomenclatura adecuada la de Síncope
Neuralmente mediado, y Síndromes sincopales neuralmente
mediados, refiriéndose lo ultimo a una diversidad importante de
escenarios clínicos que incluyen : el síncope vasovagal que
hasta el momento conocemos, el Síndrome del seno carotídeo, el
postmiccional, etc.; los cuales tienen en común el disparo de
un reflejo neural resultando en un episodio autolimitado de
hipotensión sistémica caracterizado por ambos bradicardia (
asistolia o bradicardia relativa y/o vasodilatación periféricas)
. Los términos Neurocardiogénico y Cardioneurogénico
deben de ser abandonados definitivamente por carecer de
consistencia.
Como se comentó
previamente hay muchas observaciones que apuntan a que la
bradicardia-hipotensión sintomática que presentan los
pacientes como respuesta positivas al tilt-test es comparable a
la que presentan los pacientes cuando tienen un síncope
neuralmente mediado :
1.- Ambas inducen un
episodio sincopal espontáneo que tiende a estar asociado con síntomas
premonitorios (como nauseas, sudoración) y determinados signos
clínicos ( palidez marcada, pérdida del tono postural).
2.- La secuencia de
cambios en la presión arterial y frecuencia cardiaca durante el
tilt-test son paralelas a las registradas en episodios espontáneos.
3.- Tanto los
niveles de catecolaminas medidos antes y durante el tilt-test
como en los episodios espontáneos muestran rasgos similares.
Incrementos claros en los niveles de catecolaminas circulantes
son característicos de ambas situaciones.
Recomendaciones
actuales para la realización de un tilt-test.
Laboratorio :
El ambiente del
laboratorio debe de ser tranquilo, con una temperatura
confortable, y una luminosidad discreta que permita al paciente
descansar en posición supina entre 20 y 45 minutos antes de
comenzar el test. Este periodo es de suma importancia e incluso
debe de prolongarse en el caso de haber colocado una línea
arterial como parte del estudio
Paciente
:
Debe de ayunar
durante la noche , o varias horas en la mañana si el estudio se
inicia a ultimas horas de la misma. Para disminuir falsos
positivos es conveniente proporcionar una adecuada cantidad de
liquido por una vía venosa , estimándose en adultos una
cantidad aproximada de 75cc por cada hora de ayuno.
Registro
:
Al menos tres
derivaciones electrocardiográficas deben de ser registradas de
forma continua durante el estudio. Los registros de presión
arterial, deben de realizarse de la forma menos invasiva
posible, siendo de elección por el siguiente orden:
A.- Registro
pletismográfico de dedo .
B- Registro
intraarterial : Muy útil sin embargo hay trabajos que señalan
pérdida de especificidad en ancianos . Consecuentemente si los
registros intraarteriales son usados debe de dejarse al menos un
tiempo de aproximadamente 30 minutos para que el paciente se
recupere de la canulación arterial y quede en situación de
equilibrio.
C.- Esfingomanómetro
automático : Muy eficaz en niños.
D.- Esfingomanómetro
intermitente : Es menos deseable, dado que se limitan mucho el número
de registros y por otro lado provocan una perturbación casi
constante al paciente.
Diseño de
la tabla :
La tabla debe de ser
lisa con un soporte para el apoyo de los pies , y fácil de
manejar permitiendo el paso de posición supina a vertical de
forma rápida (no más de 10-15 segundos). De igual modo debe de
permitir realizar la operación a la inversa de forma rápida ,
bien por finalización de la prueba, o por haberse decidido su
interrupción. Durante la prueba se debe de instruir al paciente
para que no doble las piernas , codos o flexione las rodillas.
Las tablas sin apoyo de los pies se ha demostrado que provocaban
una excesiva compresión en piernas y pelvis asociándose a una
alta incidencia de test positivos en sujetos controles
.
Ángulo de la
tabla :
Angulaciones
inferiores a 60 º se ha demostrado que no provocan el
suficiente stress ortostático, con un muy bajo rendimiento en
los trabajos publicados . Ángulos entre 60 y 80
grados ( más frecuente 70 grados) son los más usados en las
publicaciones revisadas , sin haberse detectado diferencias
significativas en cuanto al test pasivo. Sin embargo en relación
al test con estimulación con isoproterenol tasas de positividad
más altas son detectadas cuando la angulación empleada es la
superior ( 80 º ). Angulaciones inferiores a 60 grados han sido
empleadas para excluir otras causas de síncope como hipotensión
ortostática.
Factores
cronobiológicos :
Parece ser que
factores cronobiológicos influyen de forma muy importante en
los episodios de síncope vasovagal espontáneo, por lo que
aunque actualmente el rol de repetir el tilt-test para valorar
la eficacia de un tratamiento permanece en entredicho ,
parece razonable que la repetición del tilt-test se realice a
la misma hora del dia de forma constante , con una relación
fija de la toma de medicación con respecto a la realización
del test.
Por otro lado parece
razonable hacer el test por la mañana para obviar el efecto de
la variación circadiana en el tono parasimpático .
Supervisión
Médica / Enfermería
Se considera óptimo
la existencia de una enfermera con experiencia en este tipo de
test, durante toda la realización de la prueba.
Con respecto a la
necesidad de que un médico esté presente durante el
procedimiento, está menos establecido dado que el riesgo para
el paciente durante este test parece bajo. Sin embargo han sido
publicadas asistolias de hasta 72 segundos en pacientes con síncope
vasovagal maligno . Episodios de bradicardia e
hipotensión que requirieron maniobras de resucitación , además
de taquiarritmias han sido publicados.
Recientemente
Pedrote y cols. publicaron un episodio de asistolia prolongada
(29 seg) que precisó maniobras de resucitación , lo que apoya
la hipótesis de que las asistolias mediadas por un reflejo
cardio-inhibidor , en pacientes con síncope vasovagal , puedan
ser potencialmente letales y llegar a provocar muerte cardiaca súbita.
Protocolos
del tilt-test
Definición de
respuesta positiva.
Actualmente es
considerada como positiva la respuesta de un tilt-test para síncope
vasovagal, si los síntomas sincopales son reproducidos por la
provocación de bradicardia o hipotensión o ambos, como
resultado del procedimiento. La respuesta al test puede ser
considerada positiva si el síncope ocurre debido a hipotensión
arterial, bradicardia o ambos ( aunque el paciente sea incapaz
de dar fe de la reproducción de los síntomas), o si la
hipotensión y la bradicardia o ambos son de la suficiente
severidad, que los síntomas presincopales del paciente llevan a
pensar al médico que atiende al paciente que el síncope es
inevitable. Actualmente cambios en la frecuencia cardiaca, presión
arterial, en ausencia de síntomas, no son aceptados como
respuesta positiva al test. En los pacientes con enfermedad
cerebrovascular se debe de ser muy cuidadoso a la hora de
mantener situaciones de excesiva bradicardia e hipotensión en
dichos pacientes.
Duración
La duración del
tilt-test es el determinante más importante de la sensibilidad
y especificidad del test, diversos tiempos han sido empleados en
los trabajos recogidos en la literatura . Los trabajos más
recientes de Filpatrik y Raviele tienden a emplear un
tiempo de 45 minutos, el mismo recomendado por Kapoor
aunque el tiempo "óptimo" no se conoce en la
actualidad. Periodos más cortos pueden ser aceptados para el
empleo del tilt-test en niños .
Provocación
farmacológica :
Muchos grupos de
trabajo han encontrado que la administración de isoproterenol
puede ser útil para facilitar el reconocimiento de la
susceptibilidad al síncope neuralmente mediado , y de hecho en
el documento de Consenso de 1996, se considera al isoproterenol
como fármaco preferente. Curiosamente uno de los firmantes de
dicho documento de consenso, Kapoor en una revisión publicada
recientemente , afirma que el uso de isoproterenol
lo único que hace es aumentar costes, y complejidad del test,
se asocia con una muy alta frecuencia de falsos positivos, lleva
a potenciales complicaciones sobre todo en pacientes con
enfermedad coronaria o miocardiopatías y por todo ello debería
de evitarse su realización ya que no ha demostrado ningún
efecto adicional al protocolo pasivo.
Otros agentes
farmacológicos han sido usados tales como el edrofonio y la
nitroglicerina; esta última se ha empleado de forma sublingual
con el objeto de provocar reacciones vasovagales en pacientes
con síncope de etiología desconocida .Los resultados
incialmente son favorables manteniendo el test una alta
especificidad , aunque se necesitan de nuevos ensayos para
compararlo con el isoproterenol y llegar a conclusiones
definitivas .
Dado que la
administración de catecolaminas exógenas puede facilitar el
reconocimiento de pacientes susceptibles, se realizó un estudio
comparando el efecto de la administración de adrenalina con el
del isoproterenol, mostrando este último una mayor sensibilidad
para reproducir los síntomas del paciente .
Protocolo
en niños
Los niños de edad
superior a 6 años pueden ser sometidos a la prueba del tilt-test
. Incluso se considera que pacientes más jóvenes podrían ser
sometidos a dicha prueba si colaboran. Todos los problemas que
se encuentran para buscar un consenso en los adultos se
magnifican en la edad pediátrica , dada la menor literatura
existente al respecto. Sin embargo, y tal y como se recoge en le
Conferencia de Consenso de 1996 existen recomendaciones
que no se pueden aplicar a los niños:
1.- El método
pletismográfico de recogida de presión arterial, requiere ser
verificado en niños, mientras que las medidas por esfingomanómetro
han sido ampliamente usadas en pacientes pediátricos para
documentar susceptibilidad al sincope vasovagal.
2.- La duración del
tilt-test no ha sido valorada en la población pediátrica. Dado
el centro de gravedad más bajo en niños, es posible que el
stress ortostático durante el tilt-test sea menor en niños que
en adultos .
Si es importante
resaltar en este punto que al igual que sucede en adultos, el
tilt-test no se considera necesario, cuando el paciente pediátrico
presenta un examen físico normal, con ausencia de hallazgos en
las pruebas de laboratorio y con una historia clínica característica
de síncope vasovagal.
Variaciones
del tilt-test
Muchos laboratorios
realizan el tilt-test , cuando es necesario , no solo con el
protocolo pasivo, sino con un test de provocación farmacológica.
Algunos laboratorios realizan sobre todo en la evaluación de
los pacientes pediátricos, un tilt-test "activo" con
el paciente en posición de pie; dicha variación, es
considerada actualmente infrecuente.
El protocolo con
provocación farmacológica se realiza cuando no son obtenidos
resultados con el test pasivo. La droga más ampliamente usada y
estudiada es el isoproterenol. La experiencia con otros agentes
farmacológicos es limitada, entre los que se incluyen edrofonio
, nitroglicerina , y adrenalina .
El protocolo más
seguido en la infusión de isoproterenol , se basa en colocar al
paciente en posición supina tras haber realizado el test pasivo
sin provocación farmacológica alguna. Se inicia una infusión
de isoproterenol a dosis de 1 microgramo / min, y tras un
periodo de reequilibrio ( 10 minutos) , el paciente es inclinado
manteniéndose la perfusión de isoproterenol. Si el resultado
del test es negativo, se vuelve a colocar al paciente en posición
supina y se aumenta la dosis ( más frecuentes usadas son 3 y 5
microgramos) .
Variaciones a este
protocolo como:
1.- Iniciarlo
mientras el paciente se mantiene inclinado en el protocolo
pasivo , ha mostrado una especificidad muy pobre.
2.- Realizarlo sin
protocolo pasivo previo, de forma directa , lo que ha demostrado
un incremento muy importante de los falsos positivos .
Indicaciones
y recomendaciones para el uso del tilt-test en la valoración de
pacientes con síncope y enfermedades íntimamente relacionadas.
Conferencia de Consenso ACC 1996.
El tilt-test ha
surgido como una técnica diagnóstica en la evaluación básica
del síncope. Particularmente el tilt-test ha demostrado tener
una alta efectividad para la provocación de bradicardia e
hipotensión neuralmente mediada en sujetos susceptibles de síncope
vasovagal. Las indicaciones de tilt-test pueden ser divididas en
tres categorías generales :
1.- Indicaciones
donde hay un acuerdo global que el tilt-test es útil.
2.- Indicaciones
donde todavía permanece diferencias de opinión con respecto a
su utilidad.
3.- Nuevas
indicaciones potenciales que precisan de más estudios para su
inclusión definitiva.
Por último parece
importante reflejar aquellas situaciones donde el tilt-test no
está indicado o puede estar contraindicado.
Procesos donde
existe un acuerdo general que el tilt-test es útil.
1.1
Evaluación
del síncope recurrente o de un episodio sincopal aislado acompañado
por lesión física , accidente de tráfico, o que ha sucedido
en un marco considerado de alto riesgo: (conductor de un vehículo
comercial, operario, piloto, pintor comercial, cirujanos,
limpiadores de ventanas, atletas de alta competición ), y en
los que se tiene la presunción pero no el conocimiento
concluyente ( tanto por la historia clínica como por el examen
físico ) de tener un origen vasovagal:
a) Pacientes en
quienes no hay historia o evidencia clara de enfermedad
cardiovascular y en quienes los aspectos de la historia clínica
son sugerentes de episodios vasovagales.
( los episodios
tienden a suceder cuando el paciente se encuentra de pie o
sentado, están asociados con síntomas prodrómicos, tales como
vahído, sudoración, nauseas y debilidad, o una " sensación
de enrojecimiento").
b) Pacientes quienes
presentan una enfermedad cardiovascular , pero en quienes los
aspectos de la historia clínica sugieren episodios vasovagales,
y en quienes otras causas de síncope no han sido identificadas
por un test apropiado ( incluyendo estudio electrofisiológico
).
c) Como parte de la
evaluación global del síncope no explicado, a pesar de la
ausencia de rasgos clínicos sugerentes de síncope vasovagal,
en :
c.1 Pacientes sin
historia o sin evidencias claras de enfermedad cardiovascular.
c.2 Pacientes con
enfermedad cardiovascular después de test que han descartado
otras potenciales causas de síncope.
1.2 Evaluación
adicional de pacientes en quienes una aparente causa de síncope
ha sido registrada bien durante un episodio espontáneo o por
demostración de la reproducción de los síntomas durante un
estudio hemodinámico o electrofisiológico ( p.e. asístolia,
alto grado de bloqueo AV completo), pero en quienes la
demostración de susceptibilidad a episodios de
bradicardia-hipotensión neuralmente mediados pudiera afectar a
los planes de tratamiento.
1.3 Evaluación de síncope
recurrente inducido por el ejercicio cuando una minuciosa
historia clínica, examen físico, ECG de 12 derivaciones ,
ecocardiograma y test de tolerancia al ejercicio no demuestran
evidencias de enfermedad cardiaca orgánica .
Situaciones en
las cuales existen razonables diferencias de opinión con
respecto a la utilidad del tilt-test.
1.1. Diferencias
entre síncope convulsivo y epilepsia en pacientes con pérdidas
de conciencia recurrentes asociadas a actividad tónico-clónica
en el marco de hallazgos electroencefalográficos repetidamente
normales y sin respuesta a medicación anticonvulsivante. El
tilt-test además debe de realizarse si otros aspectos del
episodio sugieren síncope vasovagal, tales como : situaciones o
ambientes propicios, que suceda en posición de pie o sentado, síntomas
prodrómicos, etc.
1.2. Evaluación de
pacientes ( especialmente ancianos ) en quienes caídas
repetidas permanecen sin explicar y no presentan una historia de
síntomas prodrómicos compatibles con síncope vasovagal.
1.3. Mareo, o
episodios presincopales recurrentes , en los que se presume que
pueden estar neuralmente mediados .
1.4 Evaluación de síncope
no explicado en pacientes en quienes pueden contribuir a
hipotensión sintomática, neuropatías periféricas o
disautonomías.
1.5 Seguimiento del
tratamiento para prevenir sincopes recurrentes :
1.5.1. El tilt-test
puede ser útil para valorar la capacidad de una terapéutica en
particular ( fármacos,etc) para prevenir el síncope.
1.5.2. El tilt-test
puede ser útil en determinar si una estimulación doble cámara
puede ser útil en prevenir o disminuir los síntomas en
pacientes con asistolia o bradicardia neuralmente mediada antes
de la implantación de un marcapasos definitivo .
Situaciones donde
el tilt-test no es útil.
1.1 Episodio
sincopal , sin lesión , y que no ha sucedido en un marco
considerado de alto riesgo( ver previamente) en el cual los
rasgos clínicos claramente apoyan el diagnóstico de síncope
vasovagal.
1.2 Síncope en el
cual una causa alternativa ha sido establecida por registro ,
bien durante un evento espontáneo, o por demostración de
reproducción de los síntomas tras estudio electrofisiológico
o hemodinámico y en los cuales la demostración potencial de
una contribución neuralmente mediada no va alterar los planes
de tratamiento.
Situaciones donde
está contraindicada la realización de un tilt-test.
1.1 Síncope con
obstrucción severa al tracto de salida.
1.2 Sincope en
presencia de estenosis mitral crítica.
1.3 Síncope en el
marco de estenosis coronaria proximal crítica conocida.
1.4 Síncope en
conjunción con conocida estenosis cerebrovascular.
Aplicaciones clínicas
adicionales que han surgido recientemente y que pueden ser de
gran utilidad:
1.- Evaluación del
vértigo recurrente idiopático en pacientes en quienes los
aspectos clínicos sugieren bradicardia-hipotensión neuralmente
mediada como causa, y en quienes una exhaustiva evaluación por
otorrinolaringología ha fracasado en encontrar la causa.
2.- Algunos casos
sobretodo en ancianos que pueden experimentar episodios de
bradicardia-hipotensión de suficiente grado para causar
disfunción neurológica transitoria (p.e. accidente isquémico
transitorio) pero no síncope . Estos pacientes deben
de ser considerados para la realización de un tilt-test
especialmente si se ha descartado por angiografía de carótidas
y por ecografía transesofágica otra posible causa.
3.- Hay un trabajo
muy reciente publicado en Lancet y que se comunicó previamente
de forma preliminar en JAMA , que demuestra una relación entre
el Síndrome de Fatiga Crónica y la hipotensión neuralmente
mediada; 22 de los 23 pacientes con síndrome de fatiga crónica
estudiados presentaban una respuesta anormal al tilt-test ,
frente a 4 de los 14 controles. Lo más importante de este
estudio es que un subgrupo de pacientes mejoraron de forma muy
evidente de sus síntomas tras tratamiento dirigido de forma
directa a este reflejo anormal.
4.-Algunos hallazgos
sugieren que el tilt-test es capaz de reproducir en algunos
supervivientes del Síndrome de Muerte Súbita Infantil,
episodios de bradicardia severa
Capacidad
diagnóstica y reproductibilidad
Numerosos artículos
proporcionan una base lo suficientemente consistente para
confirmar la utilidad diagnóstica del tilt-test en los
pacientes con síncope inexplicado . La especificidad del tilt-test
se considera tras el análisis de los trabajos mencionados
entorno a un 90%; sin embargo la sensibilidad definida como la
proporción de pacientes con enfermedad ( pe. síncope vasovagal)
con un test positivo se mueve en un rango entre el 32 y el 85% ,
colocándose en una categoría similar a otros test diagnósticos
ampliamente aceptados ( ECG, Test de esfuerzo).
La reproductibilidad
del test es de una importancia crucial en determinar la utilidad
del test como herramienta diagnóstica , y de valoración de
tratamiento. Aunque existe un solo estudio publicado en el cual
la reproductibilidad diagnóstica del mismo era de un 35%
, muchos estudios sugieren que la reproductibilidad del test se
sitúa entre el 65 y el 85% si se realiza en el mismo día (a
corto plazo),o mucho más tarde que el primero (
reproductilibilidad a largo plazo). Dado que el tilt-test con
una respuesta positiva inicial , puede no ser reproducible en el
15-35% de los pacientes, es obviamente menos efectivo como arma
de evaluación de tratamiento que como herramienta diagnóstica
Actualmente se deben de considerar con precaución,
el resultado de un test negativo tras la instauración de un
tratamiento en un paciente con test positivo inicial, solo pudiéndose
hablar de "aparente efectividad" del tratamiento. Son
necesarios estudios que evalúen la correlación existente entre
el tilt-test y el seguimiento clínico a largo plazo valorar
esta ultima cuestión.
Investigación
relacionada.
Actualmente es
posible, determinar los cambios de flujo sanguíneo
microvascular durante el síncope neuralmente mediado y
comprobar si dichas oscilaciones microvasculares ( movimiento
vascular) se alteran de forma característica durante los
episodios sincopales. En un trabajo recientemente publicado por
Benditt y cols , se demuestra que el flujo sanguíneo
microvascular medido mediante flujometría de láser doppler
experimenta cambios característicos asociado con el síncope de
origen neural inducido durante el estudio con tabla basculante.
Sus hallazgos apoyan una disminución esperada del flujo sanguíneo
subcutáneo asociado al síncope de etiología neural e indican
que los cambios característicos de la frecuencia de oscilación
microvascular ocurren simultáneamente a los síntomas
sincopales. Dichos cambios concuerdan con la disminución
relativa de la influencia periférica del sistema nervioso
parasimpático durante los episodios sincopales de etiología
neural, debido al control neuronal sobre el tono vascular. Las
implicaciones terapéuticas de estos hallazgos son muy
importantes ya que puede ser una herramienta muy útil para
predecir el inicio de episodios sincopales de etiología neural
en sujetos susceptibles. La posibilidad de monitorizar el flujo
sanguíneo microvascular desde un dispositivo implantable puede
proporcionar una técnica útil y capaz de reconocer de forma
incipiente la hipotensión y la bradicardia inducida de forma
neural.
Valoración
Psiquiátrica
Hasta 1995 no existían
estudios (con un número importante de pacientes) de la
prevalencia de enfermedades psiquiatricas entre pacientes que
presentan sincopes. El Trabajo de Linzer en 1990 sobre 72
pacientes con presincope o sincope mostraba que los trastornos
de pánico y la depresión eran diagnosticados por psiquiatras
como causa de sincope sólo en 17 pacientes (24% del total).
Curiosamente los pacientes con sincope debido a enfermedades
psiquiatricas han sido sometidos a extensas evaluaciones médicas
y sin embargo las enfermedades psiquiatricas han sido
frecuentemente ignoradas en muchos estudios como causas de
síncope.
Actualmente se
consideran que están asociadas con síncope las siguientes
enfermedades psiquiatricas:
1.- La ansiedad ya
que produce hiperventilación y reacciones vasodepresoras.
2.- Los estados de pánico
( hasta el 9% de los síntomas de presentación de los mismos)
3.- Enfermedades
psicosomáticas. Las cuales tienen múltiples síntomas físicos
incluyendo la perdida de conciencia , la cual es registrada
hasta en el 4.5 % de los casos. 4.- La depresión mayor. El síncope
puede constituir junto a otros síntomas físicos ,
frecuentemente síntomas inespecificos cardiopulmonares , una de
las manifestaciones de la depresión mayor.
5.- El alcohol y
drogas de abuso, como la cocaína son bien conocidas como causas
de síncope
En 1995 Kapoor y su
grupo de Pittsburgh publican un trabajo en el que se
demuestra de forma clara que la enfermedades psiquiatricas eran
frecuentemente diagnosticadas en pacientes con síncope y que
eran significativamente más comunes en paciente con sincope de
origen inexplicado ( p.e. con evaluación médica negativa, que
en pacientes con síncope de causa cardiaca o no cardiaca.). En
él se considera, que el médico debe de pensar en enfermedad
psiquiatrica como causa de sincope en los siguientes casos de síncope
no explicado:
a) Paciente con múltiples
episodios sincopales , con síntomas prodrómicos.
b) Paciente con
sintomatología no atribuible de forma clara a ningún sistema
orgánico.
c) Pacientes de sexo
varón , de edad inferior a 65 años , por su relación con el
alcohol -drogas.
Test de bajo
rendimiento diagnóstico
Existen una gran
cantidad de pruebas que no son habitualmente útiles para la
valoración de la causa de síncope :
- La Rx de Cráneo,
la punción lumbar, la tomografía cerebral por radionúclidos,
y angiografía cerebral no tienen un rendimiento diagnóstico
adecuado en ausencia de hallazgos clínicos sugerentes de un
proceso neurológico específico
- Los test de
tolerancia a la glucosa no conducen al diagnóstico de
hipoglicemia en pacientes con sincope .
- Tanto los
hemogramas, glucemia, y los electrolitos en sangre sólo tienen
utilidad cuando clínicamente se tiene una sospecha por la
historia clínica y el examen físico ( anormalidades electrolíticas,
hipoglucemia., sangrado, etc), sirven como mecanismo de
confirmación del los mismos. Su uso no selectivo han demostrado
una muy escasa utilidad .
- El EEG sólo debe
de realizarse si existe una alta sospecha clínica de epilepsia
, ya que los trabajos revisados muestran que sólo en el 1% de
los pacientes se encontró un foco, y en casi todos existía ya
una clínica sugerente .
- El TAC craneal se
considera actualmente indicado en el síncope, ante un
traumatismo craneoencefálico con sospecha de hematoma subdural,
y ante la sospecha de convulsión como causa de pérdida de
conciencia ( 35% de los pacientes en el estudio de Day). En el
resto de los casos, es pocas veces de utilidad
Pruebas Cardíacas
Pruebas
cardíacas no invasivas
- Ecocardiografía:
Ayuda a confirmar o excluir enfermedad cardíaca estructural y a
valorar función ventricular.
En pacientes con
exploración física normal y sin historia sugestiva de
enfermedad cardíaca la rentabilidad diagnóstica es muy baja.
Pruebas
invasivas cardiacas
El uso de los test
de esfuerzo, estudios de función ventricular y cateterización
cardiaca están generalmente basados en la necesidad de
clarificar determinados hallazgos de la historia y exploración
clínica. Estas pruebas tienen valor cuando son usadas de una
forma selectiva para definir el tipo, extensión o severidad de
las enfermedades cardiacas, como la estenosis, la hipertensión
pulmonar y la miocardiopatía hipertrófica. La determinación
de CPK-MB. está basada en halllazgos clínicos y /o
electrocardiográficos de infarto agudo de miocardio.
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