Amigos de Arnold Chiari

 

 Encuesta ANAC
 


En A.N.A.C. estamos interesados en hacer una encuesta interna para valorar estadísticamente las incidencias de nuestra patología, la edad en que se presentan los síntomas, cuantos de nosotros necesitan recurrir a la cirugía, que médicos son recomendables, que tratamientos farmacológicos pueden ayudarnos etc.

Si bien la encuesta tiene carácter voluntario y anónimo, es importante la colaboración de todos el cumplimentarla.

El objetivo es doble: realizar una estadística propia de los afectados y segundo, poder contrastarla con grupos de no afectados: uno familiar y otro sin ningún vínculo sanguíneo.

Para ello, elegir dos personas de vuestro mismo sexo y 5 años mayor o menor que vosotros, con la condición de que una de ellas sea familiar y la otra NO (por ejemplo, una amistad) y completar los formularios adjuntos.

Gracias de antemano a todos por vuestra colaboración

(S lno deseas también puedes enviar los formularios vía correo Postal, para  ello descarga este archivo, lo imprimes y lo envías por correo ordinario a la siguiente dirección)

Remitir los formularios a:

A.N.A.C.  (Asociación Nacional Amigos de Arnold Chiari),  Att.  Marta Fdez.-Gamboa

c/ Riaño 11, 4º,  Madrid 28042 

Tfno.: 605 244961


 

1) Nombre del afectado/a: 

2) Edad actual: 

 3) Sexo:.............Hombre...                       Mujer...

4) Municipio donde reside habitualmente:

 5) ¿A que edad comenzaron los síntomas
 

¿Que Malformación tienes?..........     
Arnold Chiari tipo I Hidrocefalia
Arnold Chiari tipo II Síndrome de Kippelfeil
Arnold Chiari tipo III Impresión Basilar
Arnold Chiari tipo IV Craneosinostosis
Siringomelia Arnold chiari y Siringomelia
Síntomas que tienes.........
Cefaleas Vista borrosa
Dolor cervical Perdida de audición
Dolor dorsal

Apnea

Mareos Fatiga
Vértigos espontáneos Dificultad para tragar
Desequilibrio General Torpeza general
Perdida de memoria Movimiento Restrictivo
Intolerancia a la luz brillante Vértigo al cambio de posición
Dificultad en caminar en tierra desigual Disfunciones en habilidades motoras
Dificultad al conducir Dificultad al negociar
Presión en el cuello Dolor/presión detrás de los ojos
Dolor dorsal Espasmos de cuello
Puntos en la visión Insomnio
Sonido en oídos Dolor al cambiar de posición
Sensación de zumbido en la cabeza Nistagmus
Confusión/sonidos altos Intolerancia a los sonidos Visión doble
Temblores de las manos Circulación de  la sangre pobre
Neuralgia del Trigémino Perdida de fuerzas de piernas
Parestesias acorchamiento  Irritabilidad
Falta de control en el vaciado de vejiga y/o intestinos No notas en tus dedos el frió o el calor
Ataxia dificultad para caminar Sueño
Perdida de fuerzas de brazos Pérdida de Visión
Problema de senos/mocos Tono disminuido del músculo
Presión en oídos Nauseas
Palpitaciones en el cuello Dificultad para leer un texto
Problemas para opinar en profundidad Quemarse intensamente extremidades
Problemas menstruales Liquido en oídos
Perdida de interés en la actividad del sexo Sensación de tirar al levantarse/sentarse
Sudor profundo Estrellas en la visión
Problemas de reflejos en el mordisco Ataques de pánico
Vértigo del nerviosismo Dolor de cabeza con tirantez
Ver halos Tirantez en pecho
Presión en pecho Deshidratación
Dificultad en localizar la posición del pie Gota del pie
Ataques de gota Sensaciones eléctricas o ardientes
Tamaño desigual de las pupilas Pérdida del gusto
Sonidos de crepitaciones en el cuello Pérdidas del olor
Piel seca y labios
8) Los síntomas son:
  Permanentes   
   Discontinuos: van y vienen        Se presentan en ocasiones especiales  
 
8a)    ¿Cuanto tiempo hace que empezaron los síntomas?  

8b)    ¿Le recetaron algo para aliviarlos?    (en caso afirmativo, indicar el fármaco)

SI      NO        ¿Fármaco? :        

8c)    ¿Mejoraron los síntomas con el tratamiento?   SI      NO       

9) ¿Qué médico ha elegido para que le trate?

Doctor:  
        Donde tiene su consulta:    
10) ¿Está operado/a?        SI      NO       

NO (Si la respuesta es NO, por favor, pase al punto 11)
SI (Si la respuesta es SI, por favor, responda los siguientes apartados)   

10a)     Doctor:                    ¿Hospital?:                      

10b)     ¿Experimentó mejoría con la cirugía?                 SI      NO       

            En caso afirmativo, ¿cuándo empezó a notarla?    

10c)     ¿Tuvo complicaciones con la cirugía?       SI      NO       

¿Cuáles?           

 

Inserte en esta caja las observaciones oportunas.