Amis d’Arnold Chiari

 

 

 

 

 

INSCRIPTION

 

 

Cher ami:

 

Dans la Web de Amigos de Arnold Chiari nous disposons d’une base de données. Entrer dans la base ne signifie pas appartenir à l’Association.

 

Cette base sert à mettre en contact des malades de la même région ou avec les mêmes symptômes pour échanger vos expériences et vous transmettre des informations.

 

Cette base de données est très gratifiante car c’est une banque d’informations . En plus, grâce à elle on peut faire de futures études statistiques qui aideront à la recherche.

C’est la raison pour laquelle nous vous prions de bien vouloir vous inscrire dans la page web pour que vos coordonnées soient disponibles dans la base de données.

Pour vous inscrire nous avons seulement besoin des renseignements suivants:

 

Prénom et Noms, Ville, Province et Pays, Tél. de contact, Mail, Nick du messenger de hotmail. Résumé de votre maladie.

 

Envoyez ces renseignements à natylosa@hotmail.com 

 

Merci d’avance pour votre collaboration qui sera sûrement bénéfique pour d’autres malades.

 

 

DELEGACIONES DE MADRID

C/Cristobal Bordiu Nº 35 , piso 3, oficina 321

28003 Madrid

ANAC Courrier et Information

C/ Riaño 11, 4 C

28042 Madrid

 

 

 

Si vous souhaitez vous inscrire comme membre de l’Association Amigos de Arnold Chiari, vous devez remplir la page de d'inscription ci-dessous; dès reception, vous recevrez un e-mail avec un code avec lequel vous aurez accès à la zone des membres.

 

(*) - Cases obligatoires

 

CLAUSE DE PROTECTION DE DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL

 

Renseignements personnels*

 

*Prénom.....  

 

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Date de naissance 

 

*NIF (Nº d’Identification Fiscale)      

 

RENSEIGNEMENTS DE CONTACT

*Domicile..     

 *Ville..      *C.P.  

*Province..  

Téléphone..      

E-Mail....     

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COORDONNÉES BANCAIRES
 

Code Compte Client (CCC)* Entité- Bureau- DC- Nº Compte

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Apport *  Périodicité *
Autre apport      27  
Trimestriellement  
 

 

Résumé de votre maladie

 

   

 

 

MERCI DE VOTRE COLLABORATION

 

 

Si vous souhaitez collaborer d’une manière ponctuelle, vous pouvez le faire par un don.

 

Dès que vous le désirez vous pouvez modifier votre cotisation ou changer vos données personnelles en  envoyant un email à natylosa@hotmail.com 

 

Nous garantissons que les renseignements que vous nous transmettez sont confidentiels et d’utilisation exclusive d’ANAC; vous pouvez les vérifier et rectifier quand vous le souhaitez (Loi Organique 15/1999, du 13 décembre, de Protection de Données à Caractère Personnel).